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Incontinência Urinária
10/06/2015
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A incontinência urinária é um problema de saúde com grande incidência em pessoas com mais de 60 anos de idade, principalmente em mulheres. Os tratamentos disponíveis são variados, como técnicas cirúrgicas, botox ou fisioterapia; para entender melhor este problema, descobrir como se manifesta e os diferentes tipos de tratamento, contamos com a colaboração do Dr. Luiz Carlos de Almeida Rocha (foto), professor de Urologia na Universidade Federal do Paraná, que elaborou para o nosso jornal Fator A, publicado em maio de 2015, o seguinte artigo sobre incontinência urinária:
Por definição, incontinência urinária (IU) consiste na perda involuntária de urina (International Continence Society). Ela ocorre em ambos os sexos, embora de forma e por causas diferentes, sendo muito mais frequente no sexo feminino, onde costuma ocorrer após o início da menopausa. Estima-se que sua incidência seja de 30-35% nas pacientes acima de 45 anos, atingindo cerca de 50% das mulheres com mais de 60 anos de idade. No homem, a incidência global é de 11%.
Ela caracteriza-se pela perda involuntária de pequenas gotas de urina durante as manobras de esforço (rir, tossir, espirrar, levantar peso, correr, fazer exercício), principalmente quando está com a bexiga cheia.
Para entender a incontinência urinária, se faz necessário rever o funcionamento normal da bexiga. A bexiga é um órgão muscular localizado na cavidade pélvica, e que representa um reservatório natural para conter a urina produzida pelos rins. Tem uma capacidade que é variável, entre 350 e 550 ml (habitualmente a bexiga feminina tem maior capacidade que a do homem), mas a particularidade mais interessante é que a bexiga tem um poder de acomodação fenomenal, que permite que ela atinja sua capacidade máxima, permanecendo sempre com baixa pressão no seu interior.
Para que isso ocorra, ela conta com uma rica inervação que informa ao cérebro o momento em que se inicia a necessidade de urinar. Entre a primeira sensação de vontade de urinar, ao momento em que esse desejo aumenta e nos obriga a procurar um local para esvaziar a bexiga, ela permanece estável e com a pressão intra-vesical baixa. Isso se chama de complacência da bexiga.
Paralelamente à complacência vesical, existe o sistema de contenção de urina denominado mecanismo esfincteriano, que previne através de sua contração os escapes de urina. Este mecanismo nada mais é que a musculatura ao redor da uretra que permanece contraída, fechando a uretra, e evitando assim as perdas urinárias.
Na mulher menopausada, a baixa quantidade de hormônio leva a uma diminuição no trofismo dos tecidos, diminuindo a força com que o esfíncter se contrai, facilitando assim a perda urinária. Nesta faixa etária as mulheres têm maior facilidade em ganhar peso, fazendo com este excesso seja responsável pelo aumento da pressão que a bexiga sofre quando da tosse, riso, espirro, esforço, e consequentemente, aumentando a perda urinária. Os músculos responsáveis pela continência urinária tem sua sustentação nos ossos da cavidade pélvica (bacia) através de estruturas denominadas de ligamentos. Esses ligamentos sofrem alterações com as perdas hormonais da menopausa, perdendo a sua tonicidade. Além disso, ao longo da vida os partos repetidos, o esforço diário para evacuação, a atividade sexual, cirurgias pélvicas, diminuem ou alteram a efetividade dos ligamentos, levando a uma alteração anatômica que facilita a perda urinária – é a chamada bexiga caída. Nos homens, pode ser causada por problemas na próstata (como aumento ou câncer) ou obstrução do trato urinário. Todas estas alterações citadas são muito individuais, não tendo caráter hereditário.
Recapitulando, poderíamos dizer que, para que não ocorra perda de urina, necessitamos um reservatório de boa capacidade e baixa pressão – a bexiga, e abaixo dela, a musculatura ao redor da uretra - mecanismo esfincteriano, que permanece contraído fechando a uretra com pressão superior a pressão da bexiga. Com esse sinergismo de ações se evita a perda urinária. Quando um desses dois componentes está alterado, ou seja, o reservatório não tem complacência, ou o mecanismo esfincteriano perdeu sua capacidade de contração, é que ocorre a perda urinária.
Quando o reservatório tem alta pressão, sua capacidade diminuída, e não é estável – pode ocorrer perda de urina, já que a pressão do reservatório pode superar a pressão de fechamento do esfíncter, levando a perdas involuntárias de urina. Esta IU é denominada incontinência por urgência. Por outro lado, quando o esfíncter é flácido e não tem uma pressão efetiva, os aumentos de pressão que ocorrem sobre a bexiga cheia, superam a pressão de fechamento uretral, e leva a escapes desagradáveis. Esta IU é denominada de anatômica ou esfincteriana.
E por últimos teremos a IU denominada mista, onde o reservatório tem sua complacência alterada (hiperatividade), e o mecanismo esfincteriano não é efetivo (flácido). Ao se somarem os dois efeitos negativos, existe uma predisposição maior de perda de urina. Os exames se impõem para o correto diagnóstico.
No diagnóstico, para diferenciar os 3 tipos de IU, podem ser aplicados questionários de avaliação dos hábitos miccionais – existem vários modelos para aplicar; diário miccional – a paciente anota o número de micções, horário, volume, perdas, se tem urgência; Pad teste – teste das fraldas, com número de trocas, e através do peso, volume perdido; Ecografia – anatomia do aparelho urinário, alterações e complicações associadas; e Estudo Urodinâmico – estudo da dinâmica da micção.
O tratamento deve ser conservador de início; afastar fatores de risco – obesidade, menopausa, cirurgias ginecológicas (histerectomia) e medidas gerais devem ser utilizadas, como reposição hormonal, emagrecimento, exercícios perineais. A fisioterapia traz bons resultados sob a forma de reforço da musculatura pélvica (cinesioterapia), ou eletroestimulação. A reeducação vesical quando bem indicada traz resultados surpreendentes. Existem ainda dispositivos intra-vaginais indicados principalmente para pessoas mais idosas.
A hiperatividade deve ser tratada com a utilização de anti-muscarinicos por via oral, existindo a possibilidade de utilizar supositórios destas drogas. O Botox utilizado em injeções dentro da bexiga traz um resultado efetivo aumentando a complacência da bexiga. E por último as técnicas cirúrgicas quando as tentativas anteriores não corresponderam à expectativa, principalmente quando estamos diante de alterações anatômicas evidentes.
São inúmeras as modalidades descritas, as mais recentes baseadas em técnicas micro invasivas, mas nem sempre trazendo o resultado prometido. O procedimento cirúrgico deve ser individualizado para cada caso. O tratamento quando bem indicado leva a cura na maior parte das vezes. Mas se a pessoa sai do ponto de equilíbrio e volta a ganhar peso, por exemplo, os sintomas podem voltar novamente.
Como prevenir a incontinência urinária? Procurando evitar fatores de risco, como ganho de peso, intestino preso, trabalho de parto prolongado, evitar cirurgias pélvicas, controlar doenças metabólicas (diabetes). Criar e manter o hábito de executar exercícios pélvicos e perineais orientados por fisioterapeuta de forma regular, reforçando assim os ligamentos e a musculatura implicada no processo de continência.
Dr. Luiz Carlos de Almeida Rocha
Instituto de Urologia Avenida Republica Argentina, 210 - Cj 806/807 Água Verde – Curitiba (PR)
Telefone: (41) 3254-5007/ 3566-6007
Por definição, incontinência urinária (IU) consiste na perda involuntária de urina (International Continence Society). Ela ocorre em ambos os sexos, embora de forma e por causas diferentes, sendo muito mais frequente no sexo feminino, onde costuma ocorrer após o início da menopausa. Estima-se que sua incidência seja de 30-35% nas pacientes acima de 45 anos, atingindo cerca de 50% das mulheres com mais de 60 anos de idade. No homem, a incidência global é de 11%. Ela caracteriza-se pela perda involuntária de pequenas gotas de urina durante as manobras de esforço (rir, tossir, espirrar, levantar peso, correr, fazer exercício), principalmente quando está com a bexiga cheia.
Para entender a incontinência urinária, se faz necessário rever o funcionamento normal da bexiga. A bexiga é um órgão muscular localizado na cavidade pélvica, e que representa um reservatório natural para conter a urina produzida pelos rins. Tem uma capacidade que é variável, entre 350 e 550 ml (habitualmente a bexiga feminina tem maior capacidade que a do homem), mas a particularidade mais interessante é que a bexiga tem um poder de acomodação fenomenal, que permite que ela atinja sua capacidade máxima, permanecendo sempre com baixa pressão no seu interior.
Para que isso ocorra, ela conta com uma rica inervação que informa ao cérebro o momento em que se inicia a necessidade de urinar. Entre a primeira sensação de vontade de urinar, ao momento em que esse desejo aumenta e nos obriga a procurar um local para esvaziar a bexiga, ela permanece estável e com a pressão intra-vesical baixa. Isso se chama de complacência da bexiga.
Paralelamente à complacência vesical, existe o sistema de contenção de urina denominado mecanismo esfincteriano, que previne através de sua contração os escapes de urina. Este mecanismo nada mais é que a musculatura ao redor da uretra que permanece contraída, fechando a uretra, e evitando assim as perdas urinárias.
Na mulher menopausada, a baixa quantidade de hormônio leva a uma diminuição no trofismo dos tecidos, diminuindo a força com que o esfíncter se contrai, facilitando assim a perda urinária. Nesta faixa etária as mulheres têm maior facilidade em ganhar peso, fazendo com este excesso seja responsável pelo aumento da pressão que a bexiga sofre quando da tosse, riso, espirro, esforço, e consequentemente, aumentando a perda urinária. Os músculos responsáveis pela continência urinária tem sua sustentação nos ossos da cavidade pélvica (bacia) através de estruturas denominadas de ligamentos. Esses ligamentos sofrem alterações com as perdas hormonais da menopausa, perdendo a sua tonicidade. Além disso, ao longo da vida os partos repetidos, o esforço diário para evacuação, a atividade sexual, cirurgias pélvicas, diminuem ou alteram a efetividade dos ligamentos, levando a uma alteração anatômica que facilita a perda urinária – é a chamada bexiga caída. Nos homens, pode ser causada por problemas na próstata (como aumento ou câncer) ou obstrução do trato urinário. Todas estas alterações citadas são muito individuais, não tendo caráter hereditário.
Recapitulando, poderíamos dizer que, para que não ocorra perda de urina, necessitamos um reservatório de boa capacidade e baixa pressão – a bexiga, e abaixo dela, a musculatura ao redor da uretra - mecanismo esfincteriano, que permanece contraído fechando a uretra com pressão superior a pressão da bexiga. Com esse sinergismo de ações se evita a perda urinária. Quando um desses dois componentes está alterado, ou seja, o reservatório não tem complacência, ou o mecanismo esfincteriano perdeu sua capacidade de contração, é que ocorre a perda urinária.
Quando o reservatório tem alta pressão, sua capacidade diminuída, e não é estável – pode ocorrer perda de urina, já que a pressão do reservatório pode superar a pressão de fechamento do esfíncter, levando a perdas involuntárias de urina. Esta IU é denominada incontinência por urgência. Por outro lado, quando o esfíncter é flácido e não tem uma pressão efetiva, os aumentos de pressão que ocorrem sobre a bexiga cheia, superam a pressão de fechamento uretral, e leva a escapes desagradáveis. Esta IU é denominada de anatômica ou esfincteriana.
E por últimos teremos a IU denominada mista, onde o reservatório tem sua complacência alterada (hiperatividade), e o mecanismo esfincteriano não é efetivo (flácido). Ao se somarem os dois efeitos negativos, existe uma predisposição maior de perda de urina. Os exames se impõem para o correto diagnóstico.
No diagnóstico, para diferenciar os 3 tipos de IU, podem ser aplicados questionários de avaliação dos hábitos miccionais – existem vários modelos para aplicar; diário miccional – a paciente anota o número de micções, horário, volume, perdas, se tem urgência; Pad teste – teste das fraldas, com número de trocas, e através do peso, volume perdido; Ecografia – anatomia do aparelho urinário, alterações e complicações associadas; e Estudo Urodinâmico – estudo da dinâmica da micção.
O tratamento deve ser conservador de início; afastar fatores de risco – obesidade, menopausa, cirurgias ginecológicas (histerectomia) e medidas gerais devem ser utilizadas, como reposição hormonal, emagrecimento, exercícios perineais. A fisioterapia traz bons resultados sob a forma de reforço da musculatura pélvica (cinesioterapia), ou eletroestimulação. A reeducação vesical quando bem indicada traz resultados surpreendentes. Existem ainda dispositivos intra-vaginais indicados principalmente para pessoas mais idosas.
A hiperatividade deve ser tratada com a utilização de anti-muscarinicos por via oral, existindo a possibilidade de utilizar supositórios destas drogas. O Botox utilizado em injeções dentro da bexiga traz um resultado efetivo aumentando a complacência da bexiga. E por último as técnicas cirúrgicas quando as tentativas anteriores não corresponderam à expectativa, principalmente quando estamos diante de alterações anatômicas evidentes.
São inúmeras as modalidades descritas, as mais recentes baseadas em técnicas micro invasivas, mas nem sempre trazendo o resultado prometido. O procedimento cirúrgico deve ser individualizado para cada caso. O tratamento quando bem indicado leva a cura na maior parte das vezes. Mas se a pessoa sai do ponto de equilíbrio e volta a ganhar peso, por exemplo, os sintomas podem voltar novamente.
Como prevenir a incontinência urinária? Procurando evitar fatores de risco, como ganho de peso, intestino preso, trabalho de parto prolongado, evitar cirurgias pélvicas, controlar doenças metabólicas (diabetes). Criar e manter o hábito de executar exercícios pélvicos e perineais orientados por fisioterapeuta de forma regular, reforçando assim os ligamentos e a musculatura implicada no processo de continência.
Dr. Luiz Carlos de Almeida Rocha
Instituto de Urologia Avenida Republica Argentina, 210 - Cj 806/807 Água Verde – Curitiba (PR)
Telefone: (41) 3254-5007/ 3566-6007
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